Por que a não conformidade se repete?

É muito comum, ouvir que mesmo estabelecendo ações corretivas, um tempo depois a mesma não conformidade volta a ocorrer. Em um primeiro momento, qualquer especialista vai afirmar que a causa raiz do problema não foi devidamente identificada. Sim, mas como identificar a dita cuja? Existem alguns métodos simples, como o diagrama Espinha de Peixe e os “Cinco Por quês” que, se bem aplicados, resolvem grande parte dos problemas.

 

Os problemas resolvidos com estas ferramentas são chamados na academia como problemas de sistemas estáticos.  Nestes sistemas as saídas permanecem constantes se não há alteração nas entradas ou, em outras palavras, a saída se altera somente quando a entrada é alterada.

Para este tipo de problema, uma abordagem analítica, na maioria das vezes, permite chegar à causa raiz. É o que faz o diagrama de Ishikawa e o método dos Cinco Porquês, isolando eventos, considerando um como causa do outro até se chegar a uma Entrada que por algum motivo sofreu alteração ou não foi devidamente prevista (causa raiz).
No entanto, o modo de falha de alguns sistemas tem características dinâmicas, ou seja, causa e efeito podem ocorrer em espaço e tempo diferentes. Nestes casos, a análise realizada se utilizando dos métodos anteriores (que basicamente avaliam sequencias de eventos) podem resultar em equívoco na determinação da causa raiz. Outro agravante que ocorre nestes casos é que existem feedbacks do sistema que agem sobre a própria causa, modificando o comportamento do sistema.

Para esses casos, a melhor maneira de se chegar a causa raiz é realizando uma modelagem dinâmica do problema a fim de identificar variáveis “não óbvias” que podem estar contribuindo para a ocorrência da não conformidade.

Um exemplo simples de um sistema dinâmico é um congestionamento causado por um acidente de trânsito. Você pode remover os veículos, liberar a via e o congestionamento ainda vai persistir por algum tempo. Ainda devido ao congestionamento, pode ocorrer outros acidentes, carros podem quebrar, eventos que não aconteceriam se não houvesse o acidente. Ao passarmos pelo local do acidente e não vendo mais os veículos envolvidos, cravamos na causa: excesso de veículo causou o congestionamento!

Para saber mais, consulte a SGQ

Please follow and like us:

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *